健康报：镇江-17年探路复合式结算
来源：徐州市卫生监督所发布时间：2012-05-09浏览量：
1994年，江苏省镇江市被确定为全国城镇职工医疗保障制度改革“两江试点”之一（另一为江西省九江市）。经过不断调整磨合，镇江市在2008年形成了以多种付费方式相结合的复合式医保结算制度。
目前看，这项改革的成效比较明显。据江苏省卫生厅财务报表显示，2000年～2010年，全省城市医院累计收入增长417.06%，镇江市增长302.70%，如果按全省平均增幅算，10年来，该市节约了医疗费用达4亿多元。2010年，镇江市公立医院平均药占比、门诊均次费用、住院均次费用均为全省最低。
镇江市卫生局局长林枫说，17年来，镇江市的医保支付先后经历了从按服务单元付费，总额控制、超支不补，个人账户按实支付、统筹基金总额控制，到总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的复合式结算办法，把大多数付费方式都实践过了，深知其中利弊。
抓住核心搞预算
镇江市正在实行的医疗保障制度，包括统账结合的基本险（城镇职工医保）和城乡居民基本险（城镇居民医保和新农合归并而成）。目前，镇江市医保人口覆盖率达92.3%。
镇江市医保基金筹资由人社部门负责，支付由卫生部门负责，实现了卫生部门对医保基金支付与医疗服务的一体化管理。该市根据当年医保基金筹集的预算额，在测算提取约4%的风险金和预留个人账户资金结余部分后，其余全部作为用于当年医疗费用支出的预算总额。由于探索时间长，又有“内行管内行”的优势，镇江的医保费用结算办法和考核指标相对精细。
镇江市医保结算中心主任李一平介绍，在费用结算质量考核指标中，“就诊人头”是核心。
镇江市对社区卫生服务机构实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”结算方式。“财政补助和医保支付是按看病‘人头’结算，而不是单看就诊人次和开药数量。”比如，一位高血压患者一年的慢性病年度医疗费用定额是1350元，如果这位患者在同一家社区医疗卫生服务机构用药量达到规定用药量的70%，医保中心将按照定额给付；如果用药量在50%～70%，将按照定额的70%给付；若低于50%，则按普通就诊人头年度医疗费用定额给付，只支付200多元。“社区医疗机构只有通过改善服务态度，提高服务质量，控制医疗费用来吸引更多的病人，并留住病人，才能获得更多的医保给付。”李一平说。
同时，镇江市对二级及以上定点医院实行总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的复合式结算方式，目前有93个病种实行按病种付费。门急诊医疗费用和其他疾病的住院医疗费用实行“总额预算、弹性结算”的支付方式。考核指标以头3年的平均数为主要确定依据。医疗费用未超预算的定点医院，按实结算，结余部分的40%奖励给医院；医疗费用超预算总额指标的合理增长部分，视不同情况给予补助。
医保还要求，各定点医院的工作量应与“就诊人头”应同步增长，未达到同步增长的，其就诊人头人次比超过规定部分的工作量不予补助。
“判断医疗机构增加的工作量是否有效，人头人次比是重要指标之一。”林枫说，一个地区如果没有重大疾病流行，发病率就相对稳定；在同样的保障制度下就诊率也是稳定的；如果没有利益机制干扰，复诊率、住院率也相对稳定。年终决算时，如果医院门诊、住院人次增加了，而就诊人头没有增加，则工作量的增加就不是来源于患者的增加，而是来源于医生分解病人等不规范行为，所以为无效工作量，总医疗费用不予增加。这样的规定就遏制了医院分解门诊的冲动。（下转第2版）（上接第1版）
同时，在对二级以上医疗机构的结算考核指标中，门诊均次费用、门诊药品费用比例、住院均次费用、住院药品费用比例都设有上限和下限，既遏制了过度医疗，又防止了医疗不足。
实行上述基金管理办法后，镇江市医疗费用支出的“水龙头”被拧紧，2011年，镇江市统账结合医疗保险基金结余率达10%。
建立医保基金管理谈判机制
在支付方式改革中，如何调动医院参与改革的积极性，让医院的合理诉求得到满足？
2009年年底，镇江市医改再进一步：建立医疗保险经办机构与医疗机构的谈判机制。目前，该机制已经运用到了医疗服务质量考核、结算付费制度等方面。
解放军第三五九医院是一家以骨科为特色的三级乙等医疗机构。该院医保办公室苏主任介绍，在结算考核指标中，医保经办机构将该院与同级医疗机构的“住院自费费用（不含非基本医疗部分）占医疗总费用的比例”这一考核指标定为15%。该院针对这一指标提出，该院的骨科床位占全院总床位的1/3，很多需要关节置换的患者愿意多花钱选择高级进口材料。经过谈判协商以及科学测算，医保结算中心将该院这一考核比例提高到20%。
镇江市中医院是谈判协商机制下的又一受益者。2011年，镇江市卫生局统一要求考核指标中“二级以上医疗机构门诊药品比例和住院药品比例”各下降2个百分点。该院提出，由于中成药和中药饮片价格上涨过快，对该院来说下降2个百分点难度很大。最终，中医院的这一比例没有调整。
促使医疗机构不断挖潜
林枫认为，支付方式改革最核心的目的是让医院主动建立起一套适应该制度的自我管理机制，合理控制费用，改变行为模式。镇江的改革在这些方面是看得到效果的。
镇江市第一人民医院是该市两家三甲医院之一。据该院院长朱夫介绍，为了应对这次改革，该院对成本核算实行精细化管理。将成本核算系统、会计核算系统、绩效考核系统“三轨并一”，集成在全院统一的网络平台上，所有与成本核算相关的数据，只要在上述系统中录入一次便可为后续系统所调用；对发生人员经费开支的员工，一律进入成本核算体系，医院在岗人员1340人，共有1650个角色，其中310人为多重角色人员，人员的角色划分为人力成本的合理分摊提供基础；开展项目成本核算，凡有国家物价收费项目的，皆确定为项目成本核算对象，共确定了7592个项目成本核算单元。
朱夫说，该院的单病种管理是针对改革的另一项措施。医院结合临床路径将单病种的具体指标下放到每个科室。比如，前列腺增生手术前的磁共振检查，大概住院后两三天才能排上；而实行单病种管理后，医院要求患者当天入院当天做检查，通过医务人员加班完成任务。前列腺增生手术平均住院日从开展单病种管理前的10.74天，下降到9.2天。“少住一天院，费用的发生也少一天。”朱夫说。
镇江市第三人民医院院长张红光说，为把医保资金用好，该院制定了每月的费用、人次费用、均次费用和均次药费等指标，分配至各个科室，并纳入医院绩效考核，建立奖惩机制。以一次性耗材静脉输液皮条的使用为例，一般的成本只需要三五元，但高档的需要20元~30元。普通的输液完全可以用一般的皮条，像癌症化疗等要用高档皮条。“以前用哪种输液皮条纯粹在于医生，但是现在通过考核机制‘因病施用’。”
“倒逼”机制下的问题
记者在采访中发现，对于医保改革，院长和医务人员也有很多困惑。
朱夫说，医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。“通常来说，每年7月，医保账户上的钱就用完了。就拿去年来说，我们贴给统账结合医保3000多万元。医院为参保人群服务越多，亏损越大。”
记者了解到，镇江市其他几家大医院也都面临着同样的问题：医保费用超过总控。2011年，市区10家二级以上医疗机构中，统账结合基金弹性结算后9家超支，仅1家结余。
朱夫认为，超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生水平较高之间的矛盾。“如果没有政府的合理性补偿，随着不断扩大报销比例和受益人群范围，医院的运行将越来越困难。”朱夫说。
而镇江医保结算中心一位工作人员透露，医疗机构医保基金超支，个别医生的不规范行为也是原因之一。他曾私下和该市某三级医院的一位科主任聊天时了解到，医院的绩效考核中，平均住院日是重要指标之一，不达标则扣奖金。为了缩短平均住院日，只好收一些轻症病人入院。
朱夫表示，医院由于政策性亏损，一定程度上影响了医务人员的绩效工资。又因为薪酬相对较低，医院很难引进人才。“我们医院每年计划引进10名~20名博士，但很多应聘者来了以后问问收入就走了，去年只招到1名博士。长此以往，医院发展将缺乏后劲。”
李一平说，针对当前存在的问题，下一步，镇江市将不断调整和完善各结算质量指标标准；单病种结算指标进一步与临床路径相结合。此外，为加强定点医院对控制医疗费用的责任意识，提高定点医院参与医保管理的积极性，今年镇江还打算将定点医院与医保部门的利益捆在一起，建立医保部门与定点医院医保基金风险共担机制，结余共享、风险共担。当统筹基金有结余时，按照各定点医院的医保资金占总医保资金比例和年终考核结果进行分配；若超支则由定点医院和医保部门共担。
