高端视角　　有的医生把放射学诊断作为终极的诊断，有的认为放射学信息可有可无，有的孤立地理解某一种检查的信息，有的则把放射学检查作为撒大网捕鱼。套用一句时髦的话讲，这都是放射学发展太快“惹的祸”。那么，它的发展到底“快”在哪里呢？ 

中华医学会放射学分会主任委员 祁 吉

祁吉 主任医师、教授、博士研究生导师，天津医科大学第一中心临床学院影像医学部部长兼放射科主任、副院长。享受国务院特殊津贴专家及天津市有突出贡献专家。现任中华医学会放射分会主任委员，中华放射学杂志总编辑。

提供“超直观”的影像

对于复杂疾病的诊断来讲，普通X线照片提供的信息尽管仍有特定价值，但就信息量来讲则是太少了。今天的放射科还可提供计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）等信息，即使是X线平片也被计算机X线摄影（CR）和/或数字X线摄影（DR）取代了。其实，在国外的放射科（和少数的国内放射科）还可以提供超声诊断与核医学诊断，如单光子体层摄影（SPECT）和正电子体层摄影（PET）的信息乃至几种设备的融合信息。在中国，由于医院体制的制约，放射学大都不包含后几种设备的信息。

今天的放射学信息的特征之一是“直观性”。以早年的CT为起点，CT、MRI等设备开始提供横断层面影像。不论横断层面的层厚是多少，理论上它们仍然是二维的，但是能提供的区分密度差别接近的组织的能力??密度分辨力则大为提高。从此，一些以往不可奢望的诊断信息，如出血、梗死、肿瘤、炎症、寄生虫等均可直接观察到。

今天的CT已经发展为多层螺旋采集的方式，一次最多可以采集64～320个层面，层厚可以薄到半个毫米；随着广泛应用的增强扫描，还可以得到更好的人工对比，识别血管及微循环结构（强化）。MRI同样可以提供巨大数量的信息。

同时，得益于计算机技术的进步，今天已经可以在较短时间内把上述的信息“重组”（reformation）为三维的、分别显示兴趣结构的、带有仿真色彩的，甚至以内窥镜的信息模式显示的“直观信息”。举例说，一个重度创伤的病人可能会有骨折、颅脑损伤、内脏损伤、血管损伤及其他并发症。今天，只需用CT从头到脚在数十秒钟内完成采集，病人即可回病房作急症处理，而放射科医师可使用一次采集的信息分别显示出骨骼、颅脑、内脏、血管等结构与病变，并给急症医师提供“直观的”兴趣结构的三维的、彩色仿真的诊断信息。这样的信息已经超越了大体解剖学的可视能力，达到了即使在手术刀或解剖刀下都不可能完全洞察的水平。

带来“多元性”的信息

今天的放射学信息的另一个特征是“多元性”。信息的“直观性”可以提供的仍属于形态学范畴的信息，多元化信息则是指形态学以外的、以往的放射学方法不能提供的影像信息。

1.可反映局部循环状况改变的CT/MRI灌注成像及MRI扩散成像。这些技术可以反映兴趣结构的血流量、血容量、循环时间乃至水分子在细胞内、外扩散运动的改变，从而派生出一系列新的诊断信息,可用于脑、心肌等一些实质性脏器。

2.可显示脑白质纤维束走形及改变的MR张量成像。这实际上是MR扩散成像技术的延伸，可直接显示脑白质纤维束走行及改变。

3.脑皮质功能定位，即狭义的MR功能性成像（fMRI）。如今，fMRI已从最初简单识别主要功能脑区，发展到广泛用于神经病学、老年病学、生理学、心理学等各个领域。比如，它可用于观察喉癌术后与发音功能相关的脑区变化，指导发音功能重建；它也可用于观察小提琴演奏者对不同训练模式的脑皮层反应，优化训练模式。

4.心脏的功能成像。心肌的灌注成像（CT/MRI）可以显示某支冠状动脉闭塞后相应供血的心肌活性及治疗后恢复情况，直接指导心肌梗死的治疗；可以直接显示室壁厚度、心腔容积、每搏输出量、射血分数等功能参数，和形态学改变可密切结合。

5.心脏与其他动态功能器官的电影成像。能以电影方式动态显示器官的运动。

6. 磁共振波谱（MRS）。依检测组织的化学成分在磁共振谱上波形的出现及变化,鉴别某些疾病，如前列腺癌与前列腺增生；脑肿瘤术后复发与术后改变等。

7. 融合性信息。是指两种不同成像方法得到的信息经计算作图像融合处理，以强化信息价值的方式，如PET-CT；SPECT-CT；MR-PET等。从中可见，主要是把核医学的信息与CT或MRI信息融合，核医学信息的敏感性高，但空间定位能力差，融合的信息则互补了定位、定性与定量诊断的优势。

从“印象”到“诊断”

今天的放射学信息的再一个特征是“诊断专一性”。诊断专一性是指仅凭放射学信息即可作出明确诊断的能力。

以往在正规的“放射学检查报告单”上，通常不使用“诊断”，而是使用“印象”，即意味着需由主管的临床医师综合各方面的信息得出最终的“诊断”。事实上，即使是今天，这样的流程仍然是正确的。但是，今天的放射学已可提供越来越多的诊断专一性信息。比如脑卒中表现的就诊病人，在CT应用的初始即发现，仅凭临床诊断出血性与缺血性卒中的错误概率竟达一半，故此后卒中病人必定先作CT检查。

今天，卒中病人作MRA还可同时显示闭塞的血管及部位；脑内囊性病变经过MR扩散成像即可明确是肿瘤还是脓肿；CT冠状动脉成像不仅可显示狭窄，还可判断狭窄区斑块的性质及引起急性心脏事件可能的概率；PET-CT、SPECT-CT、PET-MRI等可以显示不易察觉的或临床上仍属隐匿的肿瘤及发生于不易观察部位的转移性肿瘤。

下一个目标??分子成像

今天的放射学发展的一个新的趋势是向显示微观信息的转化，即“分子成像”的起步。撇开严格的定义，分子成像即意味着显示分子水平的影像信息，这和同步发展的分子医学是相辅相成的。

分子成像的初始是以核医学方法为主要载体，通过各种标记物??生物探针，来检测分子水平的各种改变；使获得信息的层面从器官水平→组织水平→细胞水平→基因水平逐步微观化。从更长远的发展趋势看，基于目前对基因学的了解，用分子成像的标记与分子医学的技术，借助中间环节??鼠，可以合成含有生成蛋白质结构的基因，使这些蛋白质复合物或附着有特定基因的蛋白质进入人体执行特定的细胞功能，从而形成新型的治疗或诊断制剂。这标志着医学科学的下一阶段进步，但同样是其他临床学科的医师、甚至放射科医师自身不熟悉的领域。

亟待克服的制约因素

放射学的发展使其他临床学科医师反而愈感陌生并不是历史或事务发展的“必然”，而是提示我们需要改革与强化我国医学发展中的一些不适当的因素。

首先，必须从本质上充实医学教育中的基础教育，使医学生能够从容应对医学发展中的新挑战。

其次，在我国几十年的医学体制中，把放射科依苏联模式归入“辅助学科”，这种和医院实际投入及放射科在整个医疗环节中作用分离的畸形理念极大地制约了放射科与其他临床学科间的交流与互动关系。应该和发达国家的医疗体制一样，将放射科视为与其他临床学科平行、并在特定专业领域具有主导性地位的专科。

再有，基于各临床专业理解放射学信息的角度不同，应在放射科与各临床学科间建立积极的学术沟通，以增进彼此的理解，使双方能科学而默契地基于循证医学的原则，合理、有效地使用放射科的技术与信息资源。（来源： 健康报）